医保

今天好奇整理了下南京城镇职工医保和城乡医保待遇政策。看过以后有几点想法：

1、不论城镇职工医保还是城乡医保，起付标准能不能再低点，限额能不能再高点？这样参保人员更有安全感、保障感。

2、政策能不能再向城乡医保倾斜点？就拿就诊三甲医院来说，门诊城镇职工自费40%同时限额2000元，城乡医保自费70%同时限额300元；住院城镇职工自费10%，城乡医保自费35%。虽然城乡居民交纳的保费比城镇职工少的多，但是城乡参保者是无固定职业、无职工社会保险的居民、老年居民、儿童、学生等。所以政策应该再倾斜点，和谐社会，也符合我们社会主义的本质。

3、医疗资源能不能再向基层医院倾斜点？如果社区医院尤其是农村的社区医院医疗条件好的话，居民也不会一起往大医院跑了，主管单位也不用强制实行“社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制”了。

政策如下：

城镇职工医保

一、门诊统筹（需转诊、起付标准1200元、自费40%、限额2000元）

1、在一个自然年度内，参保人员门诊发生的符合规定的医疗费用（已纳入“门慢”、“门特”结算的门诊费用除外），起付标准以下的费用由参保人员个人支付；起付标准1200元以上、最高支付限额2000元以下的费用，由统筹基金和个人共同分担。

2、门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。16家大医院医院必须经首诊医院转诊后方可享受门诊统筹待遇。否则全部自费扣个人账户里的钱，如果账户没钱，掏现金。

注：因为有个起付标准1200元的高门槛在，所以即使去转诊然后去大医院看病，如果费用在1200元以下，还是自费。所以大部分人还是直接去大医院。

二、住院（不需要转诊，起付标准1000元、自费10%）

住院待遇

参保人员发生的住院费用，一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金最高支付18万元。起付标准和乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分及基本医疗保险范围外的费用，先由个人自付，其余费用由统筹基金和个人共同分担。

城乡医保

一、门诊统筹（需转诊、起付标准200元、自费70%，限额300元）

起付标准200元，一个待遇年度内发生的门（急）诊医疗费用，在社区医疗机构就诊的，基金支付50%，非社区医疗机构就诊的，基金支付30%，年度基金支付限额300元。

注：起付标准200元，相比较职工医保是低了点，但是年度限额只有300元，太少了。所以很多人还是直接去大医院。即门诊费用1000元以内才保障（医保承担300元，个人承担700元）

二、门诊高费用（需转诊、个人自付2000元以上、自费70%，限额2600元）

门诊高费用补偿待遇。一个待遇年度内，享受完门诊统筹待遇后，继续发生的门诊医疗费用，个人自付2000元以上部分，在社区医疗机构就诊的，基金支付50%，非社区医疗机构就诊的，基金支付30%，年度基金支付限额2600元。

注：必须是医保范围内个人承担2000元以上了。还不包括不在医保范围内的自付费用。即享受门诊高费用必须至少医疗费3000元以上。（前面1000元医保支付300元；个人承担700元，后面2000元是空白区，无保障区，都需自费。）

三、住院（不用转诊。起付标准1000元、自费35%）

在定点医疗机构发生的住院医疗费用，起付标准为三级医疗机构1000元，二级医疗机构500元，一级及以下医疗机构300元。起付标准以上部分，老年居民、其他居民基金支付比例分别为：三级医疗机构65%，二级医疗机构85%，一级及以下医疗机构90%，80周岁以上老人各级医疗机构基金支付比例在上述基础上增加5个百分点；学生儿童、大学生各级医疗机构基金支付比例分别为80%、90%、95%。

四、门诊大病（不用转诊。申请后选择一个定点医院，只要自费20%）

申请流程：患有以上门诊大病的参保居民，可向本市有认定资质的三级定点医疗机构提出病种认定申请，并在医疗机构医保办进行病种认定审核，审核后就近至区医疗保险经办机构打印《门诊大病人员专用病历》。

门诊大病待遇。门诊大病病种包括恶性肿瘤、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗、器官移植手术后抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮。一个待遇年度内，在规定的定点医疗机构发生的病种专项门诊医疗费用，老年居民、其他居民基金支付比例80%，学生儿童、大学生基金支付比例85%。